委托人姓名(新生儿母亲)：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：

受委托人姓名：

有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：

委托人于**月**日**日，在**(新生儿出生地点)分娩，特授权委托***(受委托人姓名)办理***(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从**月**日**日起至**月**日**日止。

委托人签字：

受委托人签字：

**月**日**日