XX学校：

贵校学生 XXX 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元

二、主要收入来源：_____________

三、目前家庭主要困难： ____________

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、 镇民政部门 县区政府民政部门

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年 月 日 年 月 日 年 月 日