范文没有固定的格式，只要注明姓名、年龄、身份证号、写清楚保证事项即可。

符合监视居住的条件有患有严重疾病、生活不能自理的怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女系生活不能自理的人的唯一扶养人因为案件的特殊情况或者办理案件的需要，采取监视居住措施更为适宜的羁押期限届满，案件尚未办结，需要采取监视居住措施的。只要符合以上条件写清楚就可以了。