填写开店人姓名。

第二列：店铺地址。

第三栏：根据房产证上的内容填写。

签名就够了。

后续注意：根据工商行政管理规定，对未在规定期限内公示年度报告的企业，工商部门将予以列入名单，并处以罚款。三年以上不报年报的企业，将被列入严重违规企业“黑名单”。

公司被列入异常名单后，不得变更、注销、转让股份。在对外合作过程中，公众可以随时查看公司的异常情况。同时，对法人和行政人员实行行政限制。