（一）首部
标题
文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。
2、事故时间
写明事故发生于××××年×月×日×时×分。
3、事故地点
即事故发生地的所在处所。如“××省××县阳二线17km 473?5m。”
4、双方当事人身份事项
按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、电话及本次事故中应负的责任。身份事项应按格式中的项目要求逐一填写，力求准确、完整、明了
（二）正文
写明以下三个方面内容：1、简述事故经过及损失情况2、责任认定3、协议内容（1）确定损害赔偿的项目和数额（2）赔偿费给付方式和结案日期
（三）尾部
由各方当事人签字，如系单位应加盖公章，并由法定代表人签字。之下写明办案人姓名，加盖单位公章，注明制作的年月日。
