本人/班级（学生姓名/班级名称）于（时间）申请（学生要做的什么事），特做如下说明：
（姓名/单位名称）及家长（姓名）对此事认知清楚，今后由（学生要做的什么事）引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由（学生姓名/班级名称）及家长（姓名）承担，与学校及班主任老师无关。特此声明！
家长姓名/单位名称： 身份证号： 联系电话：
声明人/单位：（个人签名要手写，单位要盖章）身份证号： 联系电话：
日期：
家长免责声明
一般家长免责声明都是孩子不午托或者是不接送自己回家的，可以说一下学生的这种行为，家长是知情的，有任何事情发生，家长负全责。
